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反诉人（本诉被告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被反诉人（本诉原告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
反诉人就＿＿＿＿＿一案，对被反诉人提起反诉。
反诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
证据及其来源，证人姓名和住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此致
＿＿＿人民法院
反诉人：
年 月 日
附：
1、本诉状副本＿＿＿ 份。
2、证据＿＿＿ 份。
3、证人姓名＿＿＿ ，住址＿＿＿＿ 。
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